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浙江省遗体(组织)捐献志愿书

公民逝世后捐献遗体(组织)是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。我已了解遗体(组织)捐献的基本知识、捐献报名登记须知和有关政策法规。我志愿在身故后无偿捐献遗体(组织)用于临床、研究和教学,为社会做出贡献。

我的相关信息:

姓名: 性别: 国籍: 民族:
证件类型: 证件号码: 学历:
职业: 联系电话: 邮箱地址:
常驻地址: 县(市、区)
户籍地址: 县(市、区)
手术史: 疾病史:
近亲属姓名: 关系: 电话: 意见:
近亲属姓名: 关系: 电话: 意见:
指定执行人: 执行人电话:
执行人身份证:

我志愿捐献:

遗体:同意捐献遗体用于医学教育及科研
眼组织(角膜):同意捐献眼组织用于临床移植医疗及科研
其它可用组织(
志愿遗体捐献者请在以下单位选择1-2家意向捐献单位。
地址:杭州市西湖区余杭塘路866号浙江大学医学院解剖教研室
电话:13325917448dd 0571-85555600
地址:杭州市下沙高教园区学林街16号杭州师范大学医学院遗体捐献办公室
电话:0571-28866715 13868193128
地址:温州市茶山高教园区温州医科大学基础医学院205信箱
电话:0577-86689963 15958721298
地址:绍兴市城南大道900号绍兴文理学院医学院
电话:0575-88345826
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